金融当局于5月6日起推出第五代实际损失医疗保险，旨在减少非医保过度诊疗争议并加强必备医疗保障，使实际损失保险体系以低保费和重疾保障为核心重新构建。
金融委员会5日公布了第五代实际损失保险的上市计划。从6日起，16家保险公司将统一开始销售，新韩EZ损害保险公司因内部原因将于6月1日启动销售。此次改革源于对现有实际损失保险问题的反思：该保险曾广泛覆盖手法治疗、体外冲击波、非医保注射剂等非医保项目，导致使用量过度增长，其负担进而推高了保险费。事实上，截至去年底，在14家保险公司实际损失保险的投保人中，65%从未领取过保险金，仅支付了保费，而领取保险金最多的前10%人群集中了约74%的保险金总额。
新产品的核心在于对必要治疗提供更坚实的保障，同时缩减非重症非医保项目。医保项目分为住院和门诊，并设置了不同的自付结构。住院方面，考虑到重症疾病或手术等医疗费用负担大且治疗必要性高的情况较多，维持了现有的20%自付比例。而门诊方面，则与健康保险的个人负担结构联动，根据医疗机构类型和诊疗项目不同，投保人的负担也会有所差异。此外，新纳入的保障包括与怀孕、分娩相关的医保医疗费用以及与发育障碍相关的医保医疗费用。应对低生育率和支援必需医疗的政策目标已反映在保险设计中。
非医保保障分为重症和非重症，实行差别化应用。重症非医保项目被认为治疗必要性高，因此维持现有保障框架。赔偿限额为5000万韩元，自付比例为30%，并且在综合医院住院时，新增了年度自付金额超过500万韩元时，超出部分由实际损失保险保障的上限规定。相反，非重症非医保项目的限额从5000万韩元降至1000万韩元，自付比例从30%提高至50%。特别是此前过度诊疗担忧较大的未登记新医疗技术、骨骼肌肉系统物理治疗、非医保注射剂等，则完全被排除在保障范围之外。金融当局计划检查销售过程中说明义务是否得到切实履行，以及是否存在捆绑销售等不健康营销行为。
预计新版产品保费将大幅低于现有产品。金融委员会估算，第五代保险费将比第四代便宜约30%，比第一、二代至少便宜50%以上。现有的第一至第四代投保人无需额外审核即可转投第五代产品，且在转换后6个月内若未领取保险金，还可恢复原产品。同时，为第一、二代投保人，将从今年11月起引入选择性折扣特约和合同转换折扣制度。选择性折扣特约是在维持现有合同的同时，剔除不必要的保障以降低保费，可供选择的项目包括：排除骨骼肌肉系统物理治疗、体外冲击波、非医保注射剂；排除非医保磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）；以及适用20%自付比例等。若叠加选择这些项目，预计保费折扣率约为30-40%。若转投第五代产品，还将同时实施为期三年保费减免50%的制度。
然而，并非对所有投保人而言转换都是有利的。对于预测年领取保险金金额大于年保费的投保人而言，维持现有产品可能更为有利。金融当局认为，鉴于每年自然解约的投保人大约有80万人，其中相当一部分人将受益于新制度或折扣特约。当局判断，提高非重症非医保的自付比例以抑制其使用，即使需要时间，也有望稳定赔付率并缓解保费上涨压力。这一趋势可能意味着，实际损失保险未来将摆脱无限额保障模式，转向围绕必要治疗寻求可持续结构的方向发展。
